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晨会照常进行,三组值夜班的医生汇报了新收的一名患儿,周瑭认真听着。
“患儿,陈康冬,男,7个月,系双胎之一,33周早产。因‘支气管肺炎’就诊于儿内一科,儿内值班医生发现其存在发育落后问题,转至我科。
入院时查体:患儿竖头不稳,不会独坐,不会独爬,不会无意识发‘bama’音。患儿发热,体温38.9℃,流清涕,咳嗽,听诊时双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。
诊断为:1.支气管肺炎2.发育迟缓。给予小儿推拿治疗和头孢克肟口服治疗后,患儿睡眠可,吃奶可。现精神可,体温为36.7℃,双肺听诊同前。”
姚主任点头,点评道:“不错”。
虽然只有“不错”二字,值班医生松了一口气。不过,姚主任问:“这份汇报病历存在两个细节的问题,谁能指出?”
众人听了,皆低头凝气,生怕姚主任会问到自己的头上。他们都在思忖:如此清晰的病历,哪里存在细节问题?而且还有两处!
所有人细细回顾病历内容,努力找到问题。
“高文慧,你身为科室业务指导,说一下吧”,姚主任点名。
高文慧老实回答:“我只找到一处问题”。
“嗯,说说吧”!
高文慧说:“7个月的幼儿,本不能独爬,这是常识,不必写在病历中”。
姚主任点头:“嗯”,然后问:“谁还能指出另一处”。
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